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【电力鹰|案例】擅自解除闭锁,带电合接地刀闸的恶性误操作事故

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【简述】

某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,走错位置,又未经许可,擅自解除闭锁,造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故

【事故经过】

112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结),并将112系统内地线全部拆除后,重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,错误地走到112-7接地刀闸位置,不经值长许可,擅自解除闭锁,将112-7接地刀闸合入,造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 


【原因分析】 

1.安全生产疏于管理,习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中,操作人、监 护人不认真核对设备的名称、编号和位置,在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中,错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置,将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入,是事故发生的直接原因。 

2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备,管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操 作时电磁锁打不开的缺陷和故障,影响了正常的操作,某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙,其中一把为正常操作的大钥匙,一把为解除闭锁的小钥匙,以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙,并且不履行 审批手续,致使误操作事故随时都有可能发生) 

3.电磁锁发生缺陷。运行人员不填写缺陷通知单。

4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善,存在漏洞。

5.操作监护制流于形式,监护人未起到监护的作用。 操作中,监护人、操作人走错位置,操作人执行拉开接地刀闸操作时 变成了合闸操作,监护人未能及时发现错误,以致铸成大错。 

6.值长缺乏电网观念,没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

【防范措施】

1.加强安全生产管理,加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解,建立严格的考核奖惩制度,关键要加大对管理者的考核,使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全,并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安 排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。 在时间许可的情况 下,要填制操作票,按票执行,做到按章办事。

2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理,对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核,提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度,从 技术、制度等源头上实行事前防范。

3.加强职工的安全教育和业务技能的学习,提高安全责任感,严格执行电气倒闸操作票制度,落实安全生产责任制,定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。

4.值长是值班现场的安全生产第一责任人,要树立全局观念,安 全生产工作要全面考虑,严细认真地安排操作,建立安全生产互保机制。

5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作,危险点的分析要具体、有针对性,防范措施要具有可操作性。 

6.值长要有电网观念,在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。

延伸阅读

典型危险点分析控制措施(电厂部分)

一、 电气运行巡视设备危险点分析控制措施

作业项目

    

      

雷雨天

1、避雷针落雷,反击伤人。      

2、避雷器爆炸伤人。            

3、室外端子箱、瓦斯继电器进雨水。

1、穿试验合格的绝缘靴,并远离避雷针5m

2、戴好安全帽,不得靠近避雷器检查动作值;

3、端子箱、机构箱门关紧,瓦斯继电器防雨罩完好。

雾天

1、突发性设备污闪(雾闪),接地伤人。                    

2、空气绝缘水平降低,易发生放电。

3、能见度低误入非安全区域内。

1、应穿绝缘靴巡视;

2、在室外布置措施或设备巡视时,严禁扬手;

3、巡视时要谨慎、小心。

冰雪天

1、端子箱,机构箱内进雪熔化受潮直流接地或保护误动。

2、蓄电池室内温度过低,不能正常工作。

3、巡视路滑,易摔跤。

4、上下室外楼梯踏空、滑跌。

1、检查箱门关闭良好,若遇受潮时,应立即用热风机干燥处理。

2、门窗封闭良好,开启升温设备保持湿度不低于规定值。

3、穿绝缘胶鞋,慢行,及时清雪。

4、及时清雪,抓扶手慢行。

夜间

1、夜间能见度低易伤人。

2、巡视盖板不整齐,踏空摔跤,造成人体挫伤、扭伤。

1、携带照度合格的照明器具,谨慎检查。  

2、认真检查,盖板应平整,无窜动,保证夜间巡视的安全。

大风

天气

1、刮起外物短路。

2、设备防雨帽、标示牌脱落伤人。

1、认真巡视 ,对外物及时处理、清理。

2、平时要认真检查,不牢固的及时处理。

高温

天气

1、充油设备,油位升高,内压增大造成喷油严重渗油。

2、液压机构油压异常升高,开关不能安全可靠动作。

1、监视油位变化,必要时请求停电调整油位。

2、监视不超过极限压力,人工安全泄压,建立专用记录进行监视分析。

汛期

1、电缆隧道进水,淹没电缆。    

2、场地操作平台,巡视道有积水,威胁操作人员安全。

1、做好路面排水,使积水不入电缆沟,畅通排水。

2、及时排除操作台积水,操作上述设备时,必须穿绝缘靴、戴绝缘手套。

系统

接地

1、接地故障引起谐振易引起PT爆炸。

2、接地易产生跨步电压触电伤人。

1、检查设备时应戴好安全帽,防止爆炸碎片伤人,同时要远离PT

2、巡视时应穿绝缘靴,戴绝缘手套,与接地点保持8m以上距离。

CT

开路

CT爆炸,CT二次产生高电压伤人

穿绝缘靴,戴好安全帽和绝缘手套,二人同时进行。出现异常现象及时汇报处理。

SF6

泄压

SF6气体中毒

进入室内启动引风机,进入气体积聚处戴好防毒面具。

充油设备异音

1、设备爆炸伤人。

2、溅油起火伤人。

巡视时戴好安全帽,二人同时进行,未采取可靠措施前不得靠近异常设备。

 电气倒闸操作危险点分析控制措施

作业项目

    

      

接受调度操作命令

接听电话不清,接受操作命令错误

1、接受操作令前与调度方通话做好记录。

2、启动录音对接受操作令全过程录音。

3、受令完毕逐字、逐句复诵,以使双方听证无误,如有疑问必须双方应答清楚。

填操作票

填操作票错误

1、受令后根据操作任务对照一次系统图,明确操作对象、运行位置、开关、刀闸双重编号。

2、由操作人填写操作票,监护人逐项审核。

3、正式操作前必须在模拟盘上操作预演无误。

走错间隔

1、操作人在前,监护人在后到达操作现场。

2、确认操作对象的设备名称、双重编号与操作票相符。

3、监护人不动口,操作人不动手。

误操作

1、倒闸操作必须由两人进行。            

2、监护人持票发令,操作人复诵,严格做到监护人不动口操作人不动手。操作中每进行一项均必须进行四对照,严格按票面顺序操作。

3、执行一个倒闸操作任务中途不准换人。

4、防误闭锁装置不准用解锁和撬砸闭锁装置。

5、每操作完一项及时打“√”,不得事后补打。

6、大型、重要操作分场主任或技术负责人应参与监护。

操作感应电

1、拉、合开关、刀闸操作必须穿绝缘靴、戴绝缘手套。

2、雨天室外操作杆必须装有防雨罩。

3、雷电大风大雨时禁止操作。

4、装拆高压熔断器,应戴护目镜,必要时使用绝缘夹钳,站在绝缘垫上。

带电拉合、装拆地刀地线

1、操作前必须使用合格的验电器先验电。

2、装地线时,先接地,后装上端。拆地线时程序相反,接地端不得缠绕。

电弧灼伤

1、操作时,操作人、监护人应选择合适的站位。

2、操作时,操作人的身体应躲开刀闸和把手活动范围。

装设标示牌围栏

标示牌不明显或错误,围栏装设错误

1、严格按操作票项目装设标志牌,齐全醒目,文字部位朝外。

2、室内高压设备停电工作,应在工作地点两旁间隔或对面间隔装设遮拦式红白相间警绳,悬挂止步,高压危险标志牌。

3、在室外地面高压设备上工作,应在工作地点四周装设围栏,标志牌文字朝内。

、电气检修(维护)危险点分析控制措施 

作业项目

    

      

误登、误碰

带电设备

1、开工前严格进行三交待,明确工作任务、工作地点及安全措施。

2、攀登前必须核对设备名称和编号与工作票相符,确认在此工作标志是否正确。

3、严格覆行验电、接地手续。

4、工作地点必须装设安全围栏,文字朝内,悬挂止步,高压危险警示牌。

5、相邻带电设备悬挂止步,高压危险标示牌。

6、设专人监护随时纠正违规动作,督促保持安全距离。

误入带电间隔

1、开工前严格进行三交待:交待工作任务,指明工作地点和安全注意事项。

2、认真核对设备名称和编号与工作票相符。

3、严格覆行验电、挂接地线程序,严格执行工作许可制度。

4、装设安全围栏,工作地点装设在此工作标示牌。

5、相邻带电设备装设止步、高压危险” 标示牌。

6、设专人监护随时纠正违规动作。

检修人员随意

解除防误闭锁

1、严格执行防误闭锁操作程序。

2、禁止任何人员未经批准随意使用。

3、禁止用代替程序钥匙进行操作。

4、禁止用其他工具撬砸闭锁装置。

高空坠落和

物体打击

1、登高作业(2米及以上)系好安全带,使用防滑木梯。

2、工作中严格执行两穿一戴,安全帽必须系好帽带。

3、工作中应认真谨慎,防止工器具和设备脱手或脱落。

攀登高压

瓷柱时折断

1、攀登CTPT前应认真检查瓷套有无裂纹。

2、禁止直接攀登110KV阀型避雷器以及瓷质绝缘支柱、刀闸支柱,从事拆、接线工作。

脚手架不稳倒塌

1、检修用脚手架必须搭设牢固,四周用拉绳绑牢,缆绳不得系在带电设备上,上部必须有1米高的防护围栏,站人跳板不得破损。

2、拆除脚手架必须由上而下分层进行,不准上下层同时拆除,不准将整个脚手架推倒或先拆下层立柱。

3、超高超大脚手架应装剪力撑杆。

带电装设接地线

1、首先将接地线尾端与检修设备的接地桩头牢固连接,禁止接地线缠绕。

2、验电前必须在同一电压的有电设备上验证验电器是否良好,并穿绝缘鞋,戴绝缘手套。

3、当验明确无电压后应立即将检修设备接地并三相短接。

4、装、拆接地线均应使用绝缘棒和戴绝缘手套。

交流低压、直流短

路而导致电弧灼伤

在交流低压配电及直流系统上的工作应两人进行工作,并作好交、直流短路的安全措施。

搬运长物触电

在升压站内搬运长物,必须放倒搬运。

刀闸跌落电弧伤人

110KV设备、10KV母线检修时,母线刀闸要加装绝缘罩,刀闸操作把手要加用止位螺钉并保证止位可靠。

起重设备误

碰带电设备

起重时控制吊臂回转尺寸、角度,指挥人员、司机加强监护。

 高压试验危险点分析控制措施 

作业项目

    

控  制  措  

误登带电设备(间隔)

试验现场必须安装安全临时遮栏,并向外悬挂止步,高压危险标志牌,并设专人监护,严防误登带电设备。

试验设备及自

用电源电击伤人

1、高压试验设备(如试验变压器及控制台、西林电桥、试油机)的外壳必须接地。接地线应使用截面积不小于4平方毫米的多股软裸铜线。接地必须良好可靠。

2、被试设备的金属外壳应可靠接地,高压引线的接线应牢固并尽量缩短,高压引线必须使用绝缘物支持固定。

3、试验电源必须用有明显断开点的刀闸,外壳不得破损。

试验接线错误,表计

量程不符合试验要求

加压前必须认真检查试验接线、表计倍率、量程符合试验要求,调压器是否在零位,均应正确无误。

试验现场和被试设

备接线人员未离开

工作负责人通知有关人员离开被试设备,并观察试验现场确已无人,改接线人员确已离开被试设备。

大电容被试设备放

电不充分,电击伤人

1、未装地线的大电容被试设备,应先行放电再试验。

2、高压直流试验时,每告一段落或试验结束时,应将设备对地放电数次并短路接地。

被试设备未安全脱

离电源而更改接线

1、变更接线或试验结束时,应首先断开试验电源放电,并将升压设备部分短路接地。

2、被试设备未脱离试验电源,放电未尽不得对被试设备改接线。

试验失去监护

1、高压试验工作不得少于两人,试验负责人应由有经验的人员担任,开始试验前,试验负责人应对全体试验人员详细交待试验中的安全注意事项。

2、加压过程中专人监护,操作人大声呼唱。

无票工作或搭票工作

1、高压试验应填写第一种工作票。在一个电气连接部分同时有检修和试验时,可填写一张工作票,但在试验前应得到检修工作负责人的许可。

2、在同一电气连接部分,高压试验的工作票发出后,禁止再发出第二张工作票。

、继电保护(自动化)及二次回路检查调试危险点分析控制措施

作业项目

    

控  制  措  

继电保护

(自动化)

校验

误入运行带电间隔

认真核对设备保护名称和待试验开关间隔编号,工作时设专人监护,不得误入相邻运行间隔,并只能在警示绳内指定地区工作。

误跳开关

在一次设备运行而停部分保护工作时,应特别注意断开不经连接片的跳、合闸线圈及与运行设备有关的连线。

误动保护回路

在校验继电保护二次回路时,凡与其他运行设备二次回路相连的连接片的线应有明显标记,并按安全措施要仔细地将有关回路断开或短路,做好记录。

失去安全监护

在运行中的二次回路上工作时,必须由一人操作,另一人作监护,监护人由技术经验水平较高者担任。

现场安全措施不全

1、工作负责人应查对运行人员所做的安全措施是否符合要求,在工作屏的正、背面由运行人员设置在此工作的标志。

2、若进行工作的屏仍有运行设备,则必须有明确标志,以与检修设备分开。相邻的运行屏前后应有运行设备的明显标志 (如标志牌、红布幔、遮栏等)

触电伤人

在现场要带电工作时,必须站在绝缘垫上,戴线手套,使用带绝缘把手工具(其外露导电部分不得过长,否则应包扎绝缘带),用以保护人身安全,同时将邻近的带电部分和导体用绝缘器材隔离,防止造成短路或接地。

损坏电源设备

1、在进行试验接线前,应了解试验电源的容量和接线方式。配备适当的熔丝,特别要防止总电源熔丝越级熔断。

2、试验用刀闸必须带罩,禁止从运行设备上直接取得试验电源,在进行试验接线工作完毕后,必须经第二人检查,方可通电。

CT开路、CT

次产生高压伤人

1、在CT二次回路进行短路接线,应用短路片或导线压接短路,并要有可靠的接地点。

2、二次回路升流必须断开电流连片,防止CT一次产生高压伤人。

PT反充电伤人

对交流二次电压回路通电时,必须可靠断开至电压互感器二次侧的回路,防止反充电。

传动试验伤人

1、保护试验前必须退出保护出口压板,带开关整组试验前必须先通知有关人员离开开关和机构,并设专人监护。

2、传动或整组试验后不得再在二次回路上进行任何工作,否则应作相应试验。

分段开关误动

,停用分段开关控制电源和分段开关出口压板。

保护联跳、误

动运行中设备

有联跳保护整组试验时,应先断开联跳回路出口压板防止误动运行中设备。

查找直流系统接

地保护误动、拒动

使用高电阻万用表进行,严禁用对线灯,严禁人为两点接地。

误整定

1、保护装置调试的定值,必须根据最新整定值通知单规定,先核对通知单与实际设备是否相符(包括互感器的接线、变比)及有无审核人签字。

2、根据电话通知整定时,应在正式的运行记录簿上作电话记录,并在收到整定通知单后,将试验报告与通知单逐条核对。

3、所有交流继电器的最后定值试验必须在保护屏的端子排上通电进行。

损坏插件

1、微机及集成电路保护时,拔插件前必须停保护装置电源。

2、微机及集成电路保护时,在用烙铁进行工作时必须先接地或先拔下电烙铁电源插头方可进行焊接。

高频保护误动

在进行高频保护检查时(包括通道检查)必须退出高频通道保护压板。

二次回

路检修

高压伤人

与带电设备保持安全距离为220kV大于3米,110kV大于1.5米,35kV大于1米,10kV大于0.7米。

搬运长物触电

在升压站内搬运长物,必须放到搬运。

民工误入带电间隔

对民工进行安全教育,并设专人监护。

电缆沟盖板伤电缆

扳动电缆沟盖板,必须小心,避免伤及电缆。

存在寄生回路

保护装置二次线改动或改进时,认真检查接线是否正确,严防寄生回路存在。

保护误动

1、在继电保护屏间的过道上搬运或安放试验设备时,要注意与运行设备保持一定距离,防止误碰造成保护误动。

2、不允许在运行中的保护屏上钻孔,尽量避免在运行中的保护屏附近进行钻孔或进行任何有震动的工作,如要进行,则必须采取妥善措施,以防止运行中的保护误动作。

误接线

1、现场工作按图纸进行,严禁凭记忆,凭经验作为工作的依据。如发现图纸与实际接线不符时,应查线核对,如有问题,应查明原因,并按正确接线修改更正,然后记录修改理由和日期。

2、修改二次回路接线时,事先必须经过审核,拆动接线前先与原图纸核对,接线修改后要与新图核对,并及时修改底图,修改运行人员及有关继电保护人员用的图纸。修改后的图纸应及时报送直接管辖调度的继电保护机构。

3、在变动二次直流回路后,应进行相应的传动试验,必要时还应模拟各种故障进行整组试验。

、直流系统检修、维护危险点分析控制措施

序号

    

      

1

硅整流器运行不稳定,使电池长期处于欠充电或过充电状态稳定iyVdd  

改造直流系统及更换硅整流器  

2

硅整流输出纹波数过高,因而影响保护运行

提高整流器稳定性,更换落后电池组

3

蓄电池长期欠充电,因而不能满足正常操作时的母线电压

正确维护电池,使电池处于稳压运行

4

蓄电池过充电,使大部分极板弯曲、脱落,因而减少电池寿命

严格控制电池充电电流,以减少极板损坏

5

厂用系统设备过负载

对厂用系统设备进行改造,合理分配负载

6

蓄电池室温度超过规定

采取适当措施改善室内环境,定时开启抽风机

7

更换、调整电池造成设备短路或损坏设备

严格按规定操作,工作中认真负责轻拿轻放

8

运行违反运行规程,在电池充放电附近抽烟(人行道、调酸室)

电池充放电必须二人进行,有专人监护。蓄电池室内(人行道、调酸室)严禁抽烟或明火作业

9

因电池电压长期欠充过低造成通信设备中断

正常维护电池,应按要求严格掌握电池电压、比重变化,对落后严重的要予以更换

10

在设备安装或改造施工中,没有严格按三措计划施工,擅自扩大工作范围,造成责任事故

在设备安装或改造施工中,严格按三措计划施工,设专人监护,严禁习惯性违章施工

11

新安装设备,接线图纸一时无法找到,凭经验接线,导致设备损坏

1、严禁凭经验不按图纸接线

2、必须设法索找该设备接线图

12

低压电缆沟()工作,带电搬运电缆时,容易踩破其它电缆造成短路

1、必须设专人监护

2、必须有防止踩破电缆的技术措施

3、必要时将有关电源断开

13

试验电源刀闸盖破损。低压配电接线端子未标明火线、零线

1、及时更换破损刀闸

2、必须标明接线端子的火线、零线

3、接线前,用万用表核对接线端子,防止短路


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