二、专项检查情况
4、有感领导“三个一”及分承包方“两个一”工作开展情况。
抽查涂装车间保洁清油队、克莱芬搭架队、龙祥二队的安全经验分享。龙祥二队和克莱芬搭架队能够结合事故进行分享相对较好；保洁清油队都是提出安全要求，需要改进。要求：分包方领导能够深入现场、发现问题，围绕具体问题结合事故案例分享，提高安全教育效果，车间要跟踪分包方安全经验分享的情况，可以借鉴大连船务的做法，对分包方安全经验分享从内容、分享质量和效果三个方面做简单考评，在车间调度会上点评。
5、班组安全绩效考核推广情况专项检查。
抽查涂装工区奥兴清油队、保洁清油队、克莱芬搭架队和龙祥二队的考核情况，具体情况如下：
（1）奥兴清油队9人，7月份考核记录无扣分记录，根据考核制度应该对全月无违章的进行加分，但未执行，考核流于形式，没有收到实际效果；保洁清油队9人，7、8月份对每个人都有考核记录，认真执行了加扣分的规定；克莱芬搭架队共35人，7月份考核11次，龙祥二队12人，7月份考核6次，比较认真。
（2）涂装车间对施工队的安全考核工作需要加大力度，车间领导要带队组织检查评比，安全组要多进行跟踪指导。
6、直线组织管理人员安全绩效考核专项检查。
检查涂装车间工程主管6、7月份的安全考核记录，被考核的项目仅有三类：事故、主动查违章情况、主动报告隐患情况。在6月份的考核中，17次的考核记录有13次含未查违章的考核，而在7月份的16次考核中，依然有12次是未查违章的考核，考核几乎没有效果。6月份有2名主管因事故被考核，但仅扣1分，还不及违章的考核严厉，车间的考核制度中也没有关于一般事故的考核条款。总体上，涂装车间对工程主管的考核没有发挥作用。要求：
（1）重新修订考核制度。完善考核项目增加对事故的考核条款，对事故的考核要比过程性指标更为严格。对过程性、否决性和结果性指标重新梳理，否决性指标一般是严重的违规行为，如危险作业审批不负责任，现场存在严重隐患；结果性指标指事故、险情等；其余的是过程性指标。
（2）南通船务安监部和车间考虑各项安全考核指标搜集的方法，借鉴上海船务指标搜集的做法，安全考核不能仅局限于“事故、违章与隐患”三个指标考核，使考核更全面，统计更科学合理，操作性更强。
（3）要重视考核结果对工程主管履行安全责任的影响力，对考核差的，除下浮绩效奖外，思考其他的方式方法，比如会上点评、承诺等。通过考核切实能够让工程主管更加自觉的履行安全责任。
7、脚手架搭设及检验专项安全检查。
检查内容 | 检查情况 | |
作业指导书内容是否全面、规范 | 作业指导书内容较为全面、具体，并结合现场情况，对工装悬挂脚手架的搭设规范要求进行了及时更新。 南通厂区：脚手架材料采用分级管理，现场整体脚手管质量较好，上船脚手管都有检验合格标识，无严重锈蚀、变形等问题。 | |
脚手架搭、拆、改、报验等审批情况 | 正常 | |
脚手架结构检查 | 主体结构（立杆间距、层高等） | 正常 |
斜撑、剪刀撑、抛撑等加强措施 | “高德三号”个别悬挑脚手架下方的斜支撑倾斜角度太大，“安讯二号”个别脚手架的相邻立杆和大横杆的一字扣对接口未错开。 | |
脚手板铺设 | “高德三号”生活区外围脚手架上铺设的脚手板存在较多处松动，网片绑扎固定情况较差，很多地方只进行两点或三点绑扎固定。 | |
护栏杆搭设 | 正常 | |
扣件紧固情况 | 正常 | |
安全网挂设 | 正常 | |
脚手架搭拆作业的防交叉管控 | 正常 | |
脚手架作业人员的施工情况 | 正常 | |
脚手架材料点检、转运管理 | 正常 | |
脚手架的日常维护、检查 | 脚手架队伍每周对使用中的脚手架进行一次全面点检，并做好了点检记录。“安讯二号”生活区内较多小型脚手架未挂设报验状态标示牌，缺少脚手架的日常点检记录。 |
8、卷扬机、手拉葫芦等起重作业安全管理专项检查。
（1）手拉葫芦：制定了《手拉葫芦定期检查表》，每月点检、每三个月进行一次拉磅试验，记录规范。手拉葫芦现场使用比较规范，狭小空间手拉葫芦作业，制订有专项安全策划，对吊运路径、吊点等以图示的方式进行明确。
（2）卷扬机：南通船务在卷扬机的使用、管理、许可审批、维护保养等方面建立的相应制度。卷扬机使用专项安全策划针对性较强，JSA既有危险源辨识，防范措施，还明确了相应责任人。月度检点等规范；
问题：卷扬机操作手柄安装位置在卷扬机罩壳下方，操作不方便，且观察不到档位；卷扬机圆盘形操作手柄不便于操作，零点位置不好确认，部分卷扬机没有档位和收放标识；卷扬机安装固定码板焊接不规范，焊肉较少，且固定点和位置不明确。要求：对此进行调研改进。
9、项目安全管理专项检查。
检查内容 | 检查情况 | |
HSE策划 | 编制 | 总管编制单船安全生产总体策划、工程主管编制专项施工策划。总体策划及专项策划内容均较为具体、全面，包含了工程内容概述、施工步骤、JSA、应急预案、技术分析及图纸等。 |
审批 | 项目安全生产总体策划需制造部、安监部经理进行审批，一般专项施工策划由总管小组进行审批，重点专项施工策划需制造部、安监部经理进行追加审批。 | |
执行 | 工程主管通过安全交底的形式，向施工人员宣贯策划要求。 | |
项目HSE会议召开 | 每天上午召开一次VSCC会议。 | |
作业许可审批（PTW）执行 | 正常 | |
项目HSE检查 | 单船总管小组每周进行两次安全检查；每天对重点施工部位进行班中确认检查。 | |
项目HSE培训 | 各项目在总体策划中制订了HSE培训计划。项目HSE培训未进行记录存档。 “丹娜”项目安全教育开展较好，制作了图文并茂的事故看板，对系统内外的事故进行了图示讲解，能将安全教育深入到新员工和项目成员。 | |
危险源辨识、评估（JSA） | 单船总体策划、专项策划均对工程进行了针对性的危险源辨识、评估，并制定了安全控制措施。 | |
HSE激励措施 | 项目组对施工队进行百万工时奖励，发放奖品。建议各项目制订HSE激励计划及方案，加大激励力度，每周、每月评选优秀班组长及生产管理人员，增加现金奖励、实物奖励、荣誉激励等其他措施。 | |
应急措施 | 各项目编排了应急演练计划，每月进行一次应急演练，演练后进行评审总结，并在消防队进行统一存档。消防系统计划进度滞后于发电机调试，为确保应急能力，要求优先完成消防系统调试。 |
10、高空作业车专项检查。
部门 | 检查项目 | 检查内容 |
使用车间 | 日常管理 | 1、施工队借用高架车需凭车间开具的《借用高架车发放单》到维修班办理借用手续。 2、维修班在办理高架车借用手续时需对办理人进行认真交底并填好《设备（高架车）借用交底交接单》。 |
日保 | 高空车日常点检工作由维修班组进行，点检人员同时填写资产部编制的点检表和车间内部制定的巡检表，检查中发现点检表的填写流于形式，填写的点检表基本没有查到任何问题隐患。 | |
一保 | 每3个月对设备进行一次一保。 | |
二保 | 每半年进行一次二保。二保完成后，保养后的设备做完好性验收同时做负载试验，在部分验收单中发现负载试验没有填写记录。 | |
项修及大修 | 根据现场出现及检查检测中发现的问题，来进行项修及大修。 | |
资产部 | 维修计划制定 | 保养计划的执行情况 |
臂杆测厚 | 每季度对设备臂杆进行测厚。 | |
载荷试验及功能性测试 | 7月份企业对所有高空车做了评估，并计划报废没有维修价值的一台高空车。现场抽检了一台高空左右车做负荷及功能性测试，测试80%负荷时，设备动作正常，试验100%负荷时，设备不能正常工作。经过咨询，了解到企业基本上将设备负载降到80%使用(200kg)。 |
11、防台防汛工作专项检查。
（1）对“启海拖1”日常工作中提出两点提示：经计算该船的装货量不得超过68吨，应注意不能超载；装货时，不得超过甲板的局部强度，要求制作一目了然警示看板。
（2）码头碰垫损坏情况：下游，在“安讯1号”所靠位置，一处碰垫上半部缺失。上游，在“高德4号”所靠位置，一处碰垫磨损严重，要求船队完善巡查制度。
三、现场检查情况
1、“高德三号”轮：生活区D甲板外平台摆放的灭火器压力表已显示为低压状态，但当天的点检记录仍显示点检正常。
2、“丹娜”P20模块：脚手架因管系安装需求进行局部拆改后，拆改区域的脚手板未进行有效固定，拆改区域只使用警示带进行围挡，人员进入存在踏空摔倒隐患。
3、“安迅一号”：生活区内部拉设的220V照明线缆，缺少高压标识，且因外皮颜色退化及喷涂油漆等原因，易与其他线缆混淆。
4、南通厂区码头下游吊车轨道上没有设置临时限位装置。
5、涂装车间施工队库房，为禁烟区，二楼东侧存在死角，烟头较多。要求涂装车间找出责任人，进行考核。
“20150816”某船厂起重伤害事故
1.事故经过：
2015 年8 月16 日，某船厂船体工区飞翔队在某轮No.6 舱右货油舱进行下边柜斜板局部换新装配作业。16：45 左右，新钢板吊运进舱后，利用一台卷扬机吊运，另一台卷扬机牵拉的方式将新钢板移入换新位置，在牵拉过程中新钢板被肋板挡住。此时，牵拉过程中躲避在Fr56 至Fr57 之间空挡的现场带班魏某海探身到框架外查看新钢板被挡住的原因，突然新钢板发生滑移，将处于钢板滑移路线上的魏某海撞倒并挤压在纵骨上而受伤。
公司消防队接警后立即将伤员送至医院抢救，当日20：30 左右医院宣布抢救无效死亡。
2.事故调查：
2.1经测量和计算，新钢板尺寸：20mm×2200mm×95000mm，重约3.2 吨，现场使用门机吊运至工艺孔后使用位于货舱前甲板的20#5T卷扬机承接并将钢板放置到肋板与纵骨结构上，然后使用位于货舱后甲板工艺孔的23#5T 卷扬机进行牵拉使之实现向后纵向位移，并且两台卷扬机受力在同一吊耳上。
2.2现场勘察发现，No.6 舱下斜坡板前后之间存在折角线并有一定的高度差，由于20#5T 卷扬机吊起钢板的高度不足，使得钢板在牵拉移位过程中非常容易与肋板相碰，同时两台卷扬机共同使用钢板中部的同一吊点，钢板在重力作用下端头下沉，也增加了钢板与肋板碰撞的概率。因此，现场两台卷扬机配合使用不当及吊点选择缺陷，导致了钢板与肋板相碰。
2.3飞翔队使用两台卷扬机配合施工，而现场只安排了一名卷扬机操作人员，对配合作业难于控制。
2.4据现场带班兼卷扬机指挥朱某民称，20#卷扬机保持高度未动，钢板在经过23#卷扬机牵拉后开始向大舱后壁方向移动，但由于钢板牵拉过程中发生了倾斜，下方一角被肋板挡住钢板整体不动，躲避在Fr57 至Fr58 之间的朱某民发现后立即使用高频向甲板操作23#卷扬机人员下达停止动作指令。躲避在Fr56 至Fr57 之间的魏某海见钢板挡住不动，就将身体探出结构外准备查看挡住的原因，此时钢板由于势能作用，被挡住的一角慢慢脱出肋板，发生4-5 米滑移，将魏某海撞倒并挤压。
2.5检查单船单项工程策划发现，策划书上由朱某民进行签字确认，而施工现场未按照策划要求施工。施工简图要求使用一台卷扬机将钢板直接放置到位，但现场勘查发现策划与施工现场环境不符，工艺孔没有开设在局部换板位置的正上方，仅通过一台卷扬机无法一次性将钢板吊装到位，必须采用牵拉使钢板进行纵向位移。据朱某民笔录显示，收到单船船体主管王某闪的策划后，发现现场与策划不符，但未找船体主管修改策划，而是和魏某海商量后确定使用两台卷扬机的方案。
2.6带班朱某民持有卷扬机操作证，具备卷扬机作业资质。
2.7现场检查使用的20#、23#卷扬机，钢丝绳状况良好，通过试验启动、刹车等动作，未发现失灵情况。
2.8检查现场安全交底发现，该班组带班为魏某海，但因该船工程量较大，队伍于8 月14 日特将其他班组带班朱某民派至该班组帮忙，但交底单显示交底人为带班朱某民，而魏某海未在交底单上签字。朱某民称魏某海也是带班，并且和他一起组织给工人交底，就未签字。
2.9现场交底单上明确了“起吊作业人员注意自己的站位”、“禁止人员站在外侧”的要求，同时经过询问班组其他成员，在使用23#卷扬机牵拉钢板之前，接到带班朱某民和带班魏某海的提醒，要求所有人进入到下边柜内进行躲避，朱某民也要求魏某海进入下边柜内躲避，在开始牵拉钢板后，所有人也已躲进下边柜。
2.10某轮货油舱使用的轴流式通风机，噪音较大，影响指挥信号的有效传递。
2.11调取船体工区专项检查记录，未发现查处施工策划符合性的相关问题。
2.13调取单船VSCC 会议记录，船体主管通报了No.6 舱右货油舱的换板工程，但安全措施为“有效通风照明、明火作业专人监护”，总管小组未提出起重作业相关要求。
3事故原因：
3.1直接原因：
3.1.1某轮6 舱斜坡板前后之间存在折角线产生一定的高度差，由于20#5T 卷扬机吊起钢板的高度不足，同时两台卷扬机共同使用钢板中部的同一吊点，也增大了钢板与纵骨碰撞的概率。同时，施工现场飞翔队使用两个卷扬机配合吊装时，只安排了1 名卷扬机操作人员，致使两台卷扬机难以在角度和受力中调节平衡，更增加了钢板与肋板相碰的可能性。因此，吊装作业方式和指挥不当是导致事故发生的直接和重要原因。
3.1.2船体工区飞翔队带班朱某民现场指挥使用卷扬机，但未履行卷扬机指挥人员职责，现场观察协调不到位，未观察到魏某海在未确定钢板状态下进入危险区域，是该起事故的直接原因之一。
3.1.3船体工区飞翔队带班魏某海在已经辨识出该项作业风险，亲自向施工人员进行了宣贯和现场提醒，并且经过朱某民现场提醒，在钢板牵拉后被挡住并且卷扬机受力、钢板存在一定势能可能向后滑移的情况下，仍然冒险进入危险区域查看钢板被挡住的原因，也是导致该起事故发生的又一直接原因。
3.2间接原因：
3.2.1船体工区主管王某闪缺少实际操作经验，制定安全策划没有实际指导意义，策划内容与现场施工环境不符，并且缺乏对策划执行情况的跟踪，致使施工队现场更改策划并且冒险作业，是导致该起事故发生的间接原因之一。
3.2.2船体工区对卷扬机起重作业重视程度不足，缺少对卷扬机使用的规范和要求，工区管理人员对施工队作业方式缺少有效指导和监督，施工队作业方式不统一，对现场风险辨识防控不足，也是导致该起事故发生的间接原因之一。
3.2.3单船总管小组对使用卷扬机的起重作业安全巡查监控不到位，对重点作业项目策划符合性和执行情况未进行有效跟踪和指导，导致现场存在违章和冒险作业，也是导致该起事故发生的间接原因之一。
3.2.4船体工区飞翔队内部管理混乱，队伍内部安全教育工作不重视，对现场带班缺乏管理，导致现场施工不规范，基层管理人员安全意识淡薄，违章行为、冒险作业较多，是导致该起事故发生的间接原因。
3.2.5生产部对于修船系统施工队、，也是导致该起事故发生的间接原因之一。
3.2.6安监部对策划执行情况的跟踪以及施工过程中的低级违章查处力度不足，也是导致该起事故发生的间接原因之一。
4.整改措施：
4.1某轮全船自8 月16 日晚停止所有作业，所有人员到码头集中进行现场安全教育，对事故发生情况进行通报，并针对现场施工的安全要求进行宣贯。
4.2为深刻吸取事故教训，公司将提前在周一上午10:30-11:30 开展每周安全教育活动，教育材料主要以本次事故和近年来发生的性质恶劣事故为主，各部门、工区要深刻吸取事故教训，加大对员工现场施工安全要求的宣贯，让所有员工了解事故经过、事故原因和整改措施，提高全员的事故防范意识。
4.3由生产部牵头，船体工区组织对某轮剩余工程进行梳理和调整，将飞翔队调整下船，对其他队伍的施工进行梳理，统一和明确卷扬机使用方式方法，形成书面策划组织统一交底后方可复工。要求8 月20 日前完成。
4.4船体工区组织成立起重作业专家组，牵头制定完善卷扬机使用的作业指导书，对卷扬机使用实行策划方案专家组审批制度，并对所有参与卷扬机作业的人员进行再培训，严格考试，不合格人员禁止使用卷扬机作业。
4.5要求船体工区组织开展安全生产策划的梳理和检查，建立通用策划模板和特殊工程策划模板，组织施工队有经验的领班一同参与审定并组织有关人员培训。
4.6要求安监部将卷扬机使用纳入危险作业审批制度。
4.7由安监部组织为期三个月的安全策划专项督查活动，严查安全生产策划符合性，不按照策划施工的作业一律停止并进行严肃处理。
4.8由安监部牵头，开展低级违章专项整治活动，重点整治冒险作业、擅自进入危险区域、危险区域标识不清、现场管理人员违章等行为，时间持续到2015年12 月31 日。
4.9由资产部牵头、船体工区落实，组织对卷扬机状况进行整改，更换部分锈蚀的结构和部件。
4.10由资产部牵头组织对厂内高噪音轴流风机进行整体更换，要求年底前完成。现有的轴流风机尽可能控制不上油轮使用，由服务工区落实。
4.11由安监部组织，结合分承包方施工单位达标建设和HSE 考核工作，对分承包单位的基础管理开展一次专项检查，要求覆盖所有队伍，11 月底前完成。
5.责任追究：
该起事故是由于卷扬机使用不当及违章冒险作业所导致的责任事故，公司相关领导接受并执行集团安委办的处理决定，同时根据公司《安全生产奖惩制度》第5.2.5.3 条之规定，对事故相关责任人处理意见如下：
5.1船体工区飞翔队带班朱某民发现生产策划不能满足施工时，不与生产主管沟通，擅自改变施工方案；现场使用两台卷扬机配合调运钢板，违反卷扬机操作规程，只安排了1 名卷扬机操作人员，且两台卷扬机共同使用钢板中部的同一吊点，致使两台卷扬机难以在角度和受力中调节平衡，增大了钢板与肋板相碰的可能性；作为卷扬机现场指挥，但未履行卷扬机指挥人员职责，现场观察协调不到位。对该起事故承担直接和主要责任，给予朱某民经济处罚2000 元并开除处理，各施工队不得录用。
5.2船体工区飞翔队带班魏某海发现生产策划不能满足施工时，不与生产主管沟通，擅自改变施工方案；在已经辨识出该项作业风险，亲自向施工人员进行了宣贯和现场提醒，并且经过朱某民现场提醒，在钢板牵拉后被挡住并且卷扬机受力、钢板存在一定势能可能向后滑移的情况下，仍然冒险进入危险区域查看钢板被挡住的原因，对该起事故承担直接和主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
5.3船体工区飞翔队内部管理混乱，队伍内部安全教育工作不重视，对现场带班缺乏管理，导致现场施工不规范，基层管理人员安全意识淡薄，违章行为、冒险作业较多，对该起事故承担主要管理责任，给予飞翔队负责人康某华经济处罚5000 元处理，并扣除飞翔队安全风险抵押金50000 元。
5.4船体工区主管王某闪缺少实际操作经验，制定安全策划没有实际指导意义，策划内容与现场施工环境不符，并且缺乏对策划执行情况的跟踪，对该事故承担直接管理责任，给予船体主管王某闪经济处罚2000 元的处理，并建议人力资源部扣除个人过失分3 分。
5.5船体工区作业长戴某兵对两台卷扬机配合现场施工指导不足，对飞翔队违章使用卷扬机作业行为未能制止，对现场的低级违章查处不足，对该事故承担管理责任，给予戴某兵经济处罚1000 元的处理，并建议人力资源部扣除个人过失分2 分。
5.6单船安全主管刘某斌疏于对策划施工符合性的监督检查，对使用卷扬机的起重作业安全巡查监控不到位，对于现场习惯性违章行为查处不足，，给予刘某斌经济处罚2000元的处理，并建议人力资源部扣除个人过失分2 分。
5.7单船总管周某辉对策划施工符合性的审查不严，对使用卷扬机的起重作业安全巡查监控不到位，对重点作业项目策划符合性和执行情况未进行有效跟踪和指导，对该事故承担单船综合管理责任，给予周某辉经济处罚3000 元的处理，并建议人力资源部扣除个人过失分2 分。
5.8船体工区对卷扬机起重作业重视程度不足，缺少对卷扬机使用的规范和要求，工区管理人员对施工队作业方式缺少有效指导和监督，施工队作业方式不统一，对现场风险辨识防控不足，对该起事故承担部门管理责任，给予船体工区主任王某培经济处罚4000 元的处理，同时根据公司经济责任制考核规定，扣除船体工区8 月份安全绩效考核分5 分。
5.9生产部对于修船系统施工队、，对该起事故承担管理责任，给予生产部经理苏某经济处罚4000 元的处理，同时根据公司经济责任制考核规定，扣除生产部8 月份安全绩效考核分3 分。
5.10安监部对策划执行情况的跟踪以及施工过程中的低级违章查处力度不足，，给予安监部经理李某经济处罚4000 元的处理，同时根据公司经济责任制考核规定，扣除安监部8 月份安全绩效考核分3 分。